Deri melanomu önlenebilir bir kanser türüdür. Vücutta doğuştan var olan veya sonradan ortaya çıkan benlerden melanom gelişebilir. Vücudun bazı bölgeleri, renkli lezyonu (ben) ve bu lezyondaki değişimleri erken fark etme ve buna bağlı olarak erken tanı ve tedaviyi geciktirir.1)Saçlı deri ve  perine  bölgesi görünür yerler değildir.  2)Tırnak altı  melanomları  hematom ve mantar gibi selim tırnak hastalıklarla karıştırılır. 3)Ayak tabanı/topuk melanomları  nasır, diken/çakıltaşı batması, hematom ve ayakkabı vurmasına bağlı deri lezyonları şeklinde değerlendirilebilir. Kişinin kendisi, yakınları, kuaför, manikür pedikür sırasında ilgili kişi, jinekolog veya muayene eden herhangi bir hekim benleri fark edebilir. Şüpheli benin (ameliyatla alınması) cerrahi olarak çıkarılması (mutlaka patoloji incelemesi yapılmalı), bu benle ilgili  melanom riskini  ortadan kaldıracaktır.

Deri, göz, sindirim kanalı, sinuslar, anus ve vajinada yani melanositlerin bulunduğu herhangi bir yerde görülebilir. Ancak en sık deride görülür. Deri melanomunun görülme sıklığı ,ülkeden ülkeye değişmekle birlikte son 50 yılda sürekli bir artış göstermiştir. Ülkeler arasındaki bu değişiklik genetik, fenotipik ve ultraviyole (UV) ışınlarına maruz kalmayla ilgilidir.

RİSK FAKTÖRLERİ :

Önemli risk faktörleri, Ultraviyole (UV) ışınlarına maruz kalma ve genetik yatkınlıktır. Aralıklı olarak cildin zarar göreceği şekilde güneş ışınlarına maruz kalmak önemlidir, ağır derecede güneş yanığı öyküsü (2 günden fazla süren ağrı ve bül ), genç insanlarda bile riski iki kat arttır.

Deri tipi, pigmentasyon ve kalıtımda şüpheli genler kişiye ait risk faktörleridir. Açık renk deri, mavi göz, kızıl saç ve kolay çillenme yüksek risk işaretidir.

TEŞHİS:

Klinik olarak şüpheli bir deri lezyonundan alınan parçanın patoloji uzmanı tarafından incelenmesi (biyopsi yapılarak ) sonucu melanom tanısı konur. Hastayı, yakınlarını veya doktoru risk  konusunda uyaran -yüksek riskli lezyonların tanınması için – ABCDE kriterleridir; asimetri(Asymetry), kenar düzensizliği(Border), alacalı renk, renk alacalanması, rengin koyulaşması, açılması (Color), >6mm çap (Diametre) ve genişleme (Enlargement). Son zamanlarda fark edilen değişiklik veya kanama ya da kaşınma hikayesi gösteren lezyonlar özellikle yüksek riskli kabul edilmelidir. Melanomların yaklaşık % 5 i amelanotiktir (pigmentsiz) ve erken dönemlerinde çoğunun 6 mm’den daha küçük çapta olduğu unutulmamalıdır. Hastanın hikayesi dikkatle dinlenmeli, muayenesi yapılmalı, lezyon cerrahi olarak çıkarılmalı ve kesin tanı için patolojiye gönderilmelidir.

Biyopsi nasıl yapılmalıdır ?

Melanomda en önemli bilgi lezyonun milimetre olarak kalınlığıdır. Bu nedenle biyopsi tekniği önemlidir. İdeal olan lezyonun 1-2 mm sağlam sınırla tamamının çıkarılması (eksizyonel biyopsi) ve formol içinde patolojiye gönderilmesidir. Lezyonun bulunduğu yer (lokalizasyonu ) veya büyüklüğü nedeni ile tamamının çıkarılması mümkün değilse, değişimin en belirgin olduğu yerden (yerlerden) insizyonel veya punch biyopsi de yapılabilir. Önemli olan patoloji uzmanına küp ya da silindir şeklinde doğru şişelenmiş parçanın temin edilmesidir. Melanom olmasından şüphelenilen lezyonlarda sıyırma (shave) şeklinde biyopsi asla yapılmamalıdır. Koter ile yakılması veya dondurulması söz konusu olamaz.

Patoloji raporunun okunması (T tümör): Tümöre ait özellikler

Bir patoloji raporundaki melanom tanısı  hasta ve yakınlarını, kimi zaman hekimleri sıra dışı endişelere sevk etmektedir. İnternet ortamında yapılan taramalarda hastaya ait patoloji özellikleri bilinmediği için hasta en kötü senaryoyu kendisi için uygun bulmaktadır. Bu patolojik özellikler nelerdir ?

Tanı :Maliğn melanon

*Milimetre olarak kalınlık (Breslow thickness)  <1mm  1-4 mm  >4 mm

*Clark’s Level :I-V arası değer verilir,>1 mm melanomlarda önemi yoktur.

*Ülserasyon (var/yok)

*Mitoz sayısı (mitotic rate)

*Vasküler (ven/lenf) invazyonu (Vascular invasion)

*Mikrosatellit (var/yok) .(Microsatellite)

*Regresyon “ben”in kendiliğinden gerilemesi (Regresion)

Uzak metastaz taraması (M.metastaz) :P atoloji raporundaki bilgiler ve hastanın muayenesi ameliyat öncesi yapılması gereken tetkikleri ve ameliyatın şeklini belirler. Hastanın muayenesinde lenf bezlerinde büyüme tespit edilmez ise (patoloji raporundaki bilgiler klavuzluğunda) ;

*Akciğer (düz akciğer filmi,akciğer bilgisayarlı tomografisi)

*Karın (Batın ultrasonografisi,batın bilgisayarlı tomografisi)

*Tüm vücut taraması (PET-BT, PET-CT)

*İlgili lenf bölgelerinin ultrasonografi ile kontrolü (özellikle baş-boyun melanomlarında)

EVRELEME:

Kısaca Evre I ve Evre  II de hastalık lokaldir, yani bulunduğu yerde sınırlıdır. Evre III de hastalık lenf bezlerine metastaz yapmıştır. Evre IV de hastalık daha yaygındır.

CERRAHİ TEDAVİ:

Tanıdan sonra, hemen hemen tüm deri melanomları için primer tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavi derideki primer tümöre, lenf bezlerine ve uzak metastazlara yönelik olabilir.

Derideki primer tümörün cerrahi tedavisi: Geniş lokal eksizyon

Primer melanomun (Evre I-III) cerrahi tedavisi, primer tümörün geniş eksizyonu ve tutulmuş veya tutulum için yüksek risk taşıyan bölgesel lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Sentinel lenf nodu (bekçi, nöbetçi lenf bezi) biyopsisinin uygulamaya girmesi ve geniş eksizyon sınırlarının daraltılması melanomun cerrahi tedavisini değiştirmiştir.

<1mm kalınlığındaki primer lezyonlu hastalar için 1 cm lik eksizyon sınırı güvenli ve etkilidir. 1mm- ve 4 mm arasında değişen hastalar için eksizyon sınırı 2 cm olarak belirlenmiştir. Genel olarak, lezyon kalınlığı >4mm olan hastalarda 2-3 cm eksizyon sınırı önerilmektedir.

İn-situ melanomlar için eksizyon sınırları: Teorik olarak in situ melanom metastatik yayılım riski taşımıyor olsa da nüks invaziv olabilir ve bu yüzden sağlığı tehdit edebilir. 0.5 cm eksizyon sınırı yeterli gibi görünüyorsa da morbidite üzerinde minimal bir etki olacaksa, daha geniş eksizyon sınırlarının kullanımı önerilir. Geniş eksizyon sonrası ortaya çıkan yara primer kapatılabilir, onarım için deri grefti (ince/kalın) veya tam kalınlıkta doku kaydırılması gerekebilir.

Subungual melanomlar (parmak tırnak altı) anatomik olarak özel bir yerdedir. Bu nedenle, güvenli ameliyat , parmağın bir bölümünün (distal falanks) kesilmesi ile mümkün olacaktır. Subungual melanom tüm melanomların sadece % 3 ünü oluşturur. Benzer şekilde göz kapakları ve kulak lokalizasyonu da özeldir. Her hasta ayrı ayrı değerlendirilmeli ve cerrahi tedavi planlanmalıdır.

Lenf bölgelerine yapılan cerrahi : Bu amaçla iki ayrı cerrahi işlem uygulanmaktadır.

*SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (BEKÇİ/NÖBETÇİ LENF BEZİNİN ÇIKARILMASI).

*RADİKAL VEYA MODİFİYE LENF NODU DİSSEKSİYONU  (BÖLGEDEKİ TÜM LENF BEZLERİNİN TEMİZLENMESİ).

Teorik olarak, hastalığın gelişmesinde lenf nodları erken olarak çıkarılabilirse, hastalığı yok etmek mümkündür. Muayenede büyümüş lenf bezi bulunan hastalarda, bölgedeki tüm lenf bezleri temizlenir. Muayenede lenf bezleri ele gelmeyen hastalarda yapılan sentinel lenf nodu biyopsisinin, hem erken dönemdeki lenf nodu metastazlarını ortadan kaldırarak hem de tüm lenf bezlerinin çıkarılmasından fayda görecek hastaların seçimini sağlayarak sağ kalımı olumlu yönde etkileyebileceğini ileri sürülmektedir.

*SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (SLNB)

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) sentinel veya selektif lenfadenektomi olarak da bilinir. Sentinel (bekçi, nöbetçi) lenf nodu, belirli bir deri bölgesinden lenf akımını alan ilk lenf nodu olarak tanımlanır. Bu lenf nodu bulunur ve patoloji incelemesi yapılabilirse , lenf nodu istasyonunun geri kalan kısmının metastaz durumu hakkında bilgi verir. >1 mm kalınlığındaki tüm melanomlar SLNB için adaydır. Kalınlığın <1 mm olması halinde Clark Level IV ve ülserasyonu olan melanomlarda SLNB yapılır.

Sentinel nodun saptanması için ameliyattan 2-3 saat önce, biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine  Technetium -99 (Tc99 ) (radyoaktif- radyokolloid madde) enjekte edilir ve görüntü alınır (lenfosintigrafi ), ameliyatın hemen başında aynı yere (biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine) vital boya (metilen veya isosulfan mavisi ) enjekte edilir. İlgili lenf bölgesine uygun deri kesileri yapılır. El gamma probu (el radyoaktivite sayacı) ile yüksek radyoaktivite sayılan (ameliyat günü sabahı yapılan  radyokolloidi tutan lenf bezleri) ve maviye boyalı (ameliyatın hemen başında yapılan metilen veya  izosulfan blue ile boyanan lenf bezileri ) lenf bezleri sentinel lenf nodudur, cerrahi olarak çıkarılır ve patolojiye gönderilir. Özel durumlarda ameliyat sırasında patolojik inceleme (frozen,imprint) yapılabilir, yanlış “temiz” olarak rapor edilebilir, bu nedenle tercih edilen laboratuarda ayrıntılı incelemedir.

Sentinel nod(lar)un bulunmasında ve çıkarılmasındaki yüksek başarı oranı ve işlemin minimal morbiditesi nedeni ile yöntem, lenf nodu nodal metastazı  riski taşıyan hastaların tedavisinde de facto olarak standart hale gelmiştir. Sentinel lenf nodunun patoloji incelemesinde metastaz tespit edilmez ise hastaya ilave cerrahi yapılmaz, genel olarak ilaç verilmez ,hasta evre I veya II de kalır.

SNB nin patoloji incelemesinde metastaz saptanırsa hasta evre III e çıkar ve etkilenmiş lenf istasyonunundaki tüm lenf bezleri temizlenir. Ayrıca bu hastalar adjuvan interferon tedavisi ve/ veya klinik çalışmalara dahil olmak için aday olurlar.

Baş ve boyun bölgesinde SLNB uygulaması diğer vücut bölgelerine göre daha zordur. Primer tümör bölgesi ve lenf nodu istasyonu arasındaki yakınlık, yüksek sinir hasarı riski ve  SNB uygulamasından sonra oluşan nedbenin sonraki “tüm lenf bezlerinin temizlenmesi” ameliyatını   zorlaştırma ihtimali nedeniyle çoğu zaman deneyimli ekipler tarafından yapılmaktadır.

*RADİKAL VEYA MODİFİYE LENF NODU DİSSEKSİYONU  (BÖLGEDEKİ TÜM LENF BEZLERİNİN TEMİZLENMESİ).

Sentinel lenf nodunda metastaz tespit edilen hastalara ve klinik ya da radyolojik olarak büyümüş lenf bezi tespit edilen hastalara RADİKAL VEYA MODİFİYE LENF NODU DİSSEKSİYONU yapılır. Amaç, riskli olan bölgesel lenf bezlerinin tümüyle çıkarılmasıdır.

Koltuk altı lenf bezleri :Genellikle kolda ve gövdenin üst yarısında olan deri melanomlarında koltuk altı etkilenir. Sentinel veya lenf nodu koltuk altında ise koltuk altındaki tüm lenf bezlerinin temizlenmesi işlemi yapılır. Bu ameliyatın major komplikasyonları; enfeksiyon (%7) , seroma (%25) ve sinir fonksiyon bozukluğu veya ağrıdır (%20).

Kasık lenf bezleri : Genel olarak bacaklarda ve gövdenin alt yarısında olan deri melanomlarında kasıktaki lenf bezleri etkilenir. Tedavi amacı ile tek başına  kasık veya karın arka bölümünde yer alan lenf bezlerinin temizlenmesi gerekir. Yan etkileri yüksek bir ameliyattır; yara enfeksiyonu/ iyileşme (%30-%50), seroma (525) ve lenfödem (%25) komplikasyonlara dahildir.

Baş ve boyunda melanomun yerleşim yerine göre  parotis (kulak önündeki tükrük bezi) , boyun (sağ veya sol çene ucu, kulak ve köprücük kemiği arasındaki bölge), ense ve kulak arkasındaki lenf bezleri risk altındadır.  Lenf akımının istikametini tayin etmek zordur, fakat genel olarak yüz ve saçlı derinin ön bölümündeki lezyonlar parotis ve boyuna; saçlı derinin arka bölümündeki  lezyonlar boyun, ense ve kulak arkasındaki lenf istasyonlarına drene olur. Orta hatta yakın lezyonlar her iki tarafa da drene olabilir. Lenf nodlarını tümüyle temizlemek için lenf istasyonunun seçimi, lezyonun lokalizasyonuna, muayene bulgularına, ameliyat öncesi yapılan baş/boyun bilgisayarlı ve ultrasonografik görüntülemeye veya ameliyat öncesi yapılan lenfosintigrafik bulgulara göre yapılır. Günümüzde eğilim, boyundaki bazı yapıları koruyarak (sternokleidomastoid kas internal juguler ven ve spinal accessory sinir) fonksiyonel boyun disseksiyonu yapılır.

İLERLEMİŞ MELANOMUN TEDAVİSİ

Lokal nüks

Melanomun bulunduğu yerde nüksetmesi  agresif bir biyoloji göstergesidir. Nüks oranı (%2-%3) düşük olmasına rağmen hastalığa bağlı ölüm % 80 kadar yüksektir. 1-3 cm gibi cömert bir cerrahi sınırla eksizyon önerilen tedavidir.

İzole ekstremite perfüzyonu

Kol ve bacakta yerleşen  melanomlarda kimi zaman  ameliyat mümkün değildir. İzole organ (ekstremite) perfüzyonu alternatif bir tedavi şeklidir. İzole ekstremite perfüzyonu (İEP), kol veya bacak damarlarının kanüle edilmesi ve yüksek dozda ilaç ihtiva eden kanla mekanik perfüzyonundan ibarettir. Ekstremitenin kan dolaşımı vücudun kalan bölümünden ayrıldığı için , yüksek doz ilacın iç organlara olan toksisitesi minimize edilir.

Kemoterapi

Yoğun araştırmalara rağmen, sistemik hastalıklı hastalarda toplam sağ kalım üzerinde inandırıcı düzelme gösteren çok az ilaç vardır. 1995 de FDA EVRE III ve EVRE IIB melanomun tedavisi için yüksek doz interferon (INF) tedavisine onay vermiştir. Bulantı/kusma, halsizlik, kemik iliği baskılanması, karaciğer fonksiyonlarına olumsuz etkileme ve nöropsikiyatrik etki (majör depresyon, psikoz) gibi önemli yan etkileri vardır. Tedavi bir yıl sürdüğü için hastalar; yaş, performans durumu ve önceki tıbbi durumu göz önüne alınarak dikkatle seçilmelidir.

Stage IV melanomlu hastalar için tek ajan ve kombine kemoterapiler, interleukin (IL)-2 ve biyokemoterapi düşünülen tedavi yöntemleridir.

Radyoterapi

Melanomanın  özellikle radyodirençli bir kanser olduğu düşünülür, bu nedenle tedavide radyoterapinin kullanımı sınırlıdır.  En çok cesaret verici cevap baş ve boyunda alınmaktadır. Melanomun özel bir formu olan desmoplastik melanomda radyoterapiye yanıt iyidir.

Uzak metastazların cerrahi eksizyonu

Sistemik melanomun klinik gidişi çok değişkendir ve önceden tahmin yürütmek zordur. Yavaş büyüyen tümörler yıllarca hayati tehdit etmeden kalabilir ve az sayıda metastatik odakların varlığı yaşam kalitesinin kötüleşmesine sebep olabilir. Sistemik melanomlu hastalarda ilave cerrahinin amaçları ağrının giderilmesi, yara temizliği ve bazı olgularda sağ kalımda  uzatma olmalıdır. Cerrahinin faydalı olması için dikkatli hasta seçimi gerekir. Hastaların, cerahinin amaçlarını, sınırlarını ve içerdiği riskleri tam olarak anlamasına ihtiyaç vardır.

Prof.Dr.Sıdıka Kurul

Plastik,Rekonstrüktif ve Estatik Cerrahi Uzmanı


Benzer Makaleler: